相談シート（ハラスメント等）

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このシートの使い方

  • 記入する人：相談を希望する方
  • 記入する内容：面談当日までに、ご相談内容の概要を記入ください。詳細は面談でも伺いますので、無理のない範囲で構いません。
  • 心身の状態など、記入が辛い項目は空欄のままで構いません。
  • 入力後、送信ボタンを押すと相談受付者に送信されます。
  • ※相談をする際の手助けとなる、あくまで補助的なシートです。シートの記入や提出をしなくても相談することができます。

基本情報

記入日を入力してください
任意入力です。無記名でも送信できます。
相談を希望する相手を選んでください

相談内容

必須記入事項：いつ、どこで、誰が、誰から、どんな言動を受けたのか
相談の概要を入力してください

発生後の状況

あなたの心身の状態

無理のない範囲で構いません。記入しなくてもかまいません。
1：そこまでつらくない 10：とてもつらい（仕事に行くのもつらい）
例：不眠等の不調がある、訪問するのが怖い、職場に来たくない等

今後の対応に関するあなたの希望

当てはまるものをすべて選んでください

共有の可否

✓

送信しました

相談内容を受け付けました。
相談受付者より改めてご連絡いたします。